3 Ned Tijdschr Klin Chem 1997, vol. 22, no. 1: 3-14

Overzichten

Laboratoriumdiagnostiek bij porfyrieën: stoornissen in de heemsynthese

G. J. J. BEUKEVELD¹ en B. G. WOLTHERS²

Klinisch-chemische   laboratoria   spelen   een   belangrijke rol bij het stellen van de diagnose porfyrie, een groep van erfelijke ziekten, die gepaard kunnen gaan met  lichtgevoeligheid  en/of  levensbedreigende  aanvallen van buikpijn, perifere neuropathie, psychosen, verlammingen en coma. De klachten van een porfyriepatiënt zijn niet altijd direct herkenbaar, doch in sommige gevallen moet snel en adequaat de diagnose worden  gesteld  om  levensbedreigende  situaties  een halt toe te roepen bijvoorbeeld door heem-arginaat toe te dienen. Het benodigd materiaal voor porfyrinenonderzoek is afhankelijk van het type porfyrie en het onderzoek varieert van het meten van porfyrinen en eventueel hun voorlopers in urine, tot het meten van porfyrines in faeces, bloed of andere materialen, waaronder gal. In dit artikel dat een uitgebreide samenvatting is van het proefschrift met de titel “Clinical relevance of porphyrin determinations in porphyria” (8) zal dieper in worden gegaan op de voor- en nadelen van de verschillende methoden om porfyri-nes aan te tonen en welk materiaal in geval van een vermeende porfyrie het best onderzocht kan worden. Aan deze beschrijving gaat een algemene inleiding van de heemsynthese en van primaire en secundaire porfyrieën vooraf.

Trefwoorden: Porfyrie; porfyrines; porfyrine-precursors; heem; HPLC

Heemsynthese
Heem, een prosthetische groep in veel eiwitten, is betrokken bij een groot aantal biologische functies, zoals zuurstof- en elektronentransport, H₂O₂  (de-)generatie, verschillende oxidaties en de synthese van cyclisch guanosine monofosfaat en stikstofoxide (NO). Daarnaast is heem betrokken bij de regulatie van de eiwitsynthese en celdifferentiatie. Belangrijke heem-bevattende  eiwitten  zijn  hemoglobine,  myoglobine, cytochromen aa₃, b en c₃, cytochroom P450 oxydasen, peroxydasen, peroxyde synthase, catalase, tryptofaan pyrrolase, NO oxydase en indolamine dioxygenase (9-12). De cytochroom P450 oxydasen zijn enzymen, die onder anderen steroïden, galzure zouten, vetzuren, aminozuren, prostaglandinen, leukotriënen, biogene aminen, medicijnen, carcinogene- en mutagene stoffen  en  contaminanten  uit  het milieu  oxydatief metaboliseren (13,14).
Heem wordt gevormd uit acht glycine en acht succinyl moleculen en acht enzymen nemen deel aan de synthese. De eerste en laatste drie zijn in de mitochondria   gelokaliseerd,   terwijl   de   tussenliggende enzymen in het cytoplasma aanwezig zijn. Het eerste enzym in de synthese van heem is delta-aminolevulinezuur synthase (EC 2.3.1.37) dat de condensatie van glycine en succinyl-coenzyme-A katalyseert en delta-aminolevulinezuur oplevert. Dit product diffundeert naar het cytoplasma   en gekatalyseerd   door   delta-aminolevulinezuur dehydrase (EC 4.2.1.24) condenseren twee delta-aminolevulinezuur moleculen tot de pyrrol   porfobilinogeen   onder   uittreding   van   twee watermoleculen. De enzymen porfobilinogeen deaminase (EC 4.3.1.8) en uroporfyrinogeen-III synthase(EC 4.2.1.75) opereren tezamen om vier porfobilinogeen moleculen, via de lineaire tetrapyrrol hydroxy-methylbilaan, te polymeriseren tot de cyclische tetra-pyrrol   uroporfyrinogeen   III.   In  afwezigheid   van uroporfyrinogeen-III   synthase   cycliseert hydroxy-methylbilaan tot uroporfyrinogeen I. Het laatste cytosolisch enzym in de heemsynthese, het uroporfyrinogeen decarboxylase (EC 4.1.1.37), decarboxyleert successievelijk  alle  vier  de  acetaat zijgroepen  van uroporfyrinogeen I en III om coproporfyrinogeen I en III op te leveren. Het zesde enzym, coproporfyrino-geen oxydase (EC 1.3.3.3), gelokaliseerd in de tussenruimte van de mitochondriële membranen, zet coproporfyrinogeen  III en  niet  zijn  I  isomeer om  in protoporfyrinogeen, waarbij de propionaat zijgroepen van de eerste twee pyrrolringen worden geoxydeerd en gedecarboxyleerd tot vinylgroepen. Protoporfyrinogeen diffundeert naar de matrix van de mitochondria,  waar het  door  het  enzym  protoporfyrinogeenoxydase (EC 1.3.3.4) tot protoporfyrine wordt geoxydeerd door verwijdering van zes waterstofatomen. De laatste stap, chelatering van protoporfyrine met twee-waardig ijzer resulterend in de vorming van heem onder het vrijkomen van twee protonen, wordt gekatalyseerd door ferrochelatase (EC 4.99.1.1) (1). Een overzicht  van de  heemsynthese  wordt  in  figuur  1 weergegeven.

Figuur 1.  Overzicht van de heemsynthese met de enzymen die   er   achtereenvolgend   aan   deelnemen. d-ALA-synthase:d-aminolevulinezuur-synthase, d-ALA-Dehydrase:   d-aminolevulinezuur-dehydrase,   PBG-Deaminase:   porfobilinogeen-deaminase, Uro-III-Synthase: uroporfyrinogeen-III-synthase, Uro-Decarboxylase:   uroporfyrinogeen-decarboxylase, Copro-III-Oxydase:   coproporfyrinogeen-III-oxydase, Proto-Oxydase: protoporfyrinogeen oxydase.   Uroporfyrinogen   I   wordt   niet enzymatisch uit hydroxymethylbilaan gevormd.

Alle menselijke cellen maken heem, echter de twee belangrijkste bronnen zijn het beenmerg, dat 85% van het totaal produceert voor de aanmaak van hemoglobine, en de lever die ongeveer de rest maakt, hoofdzakelijk voor de cytochroom P450 oxydases, betrokken bij de hydroxylering en ontgifting van lipofiele endogene en exogene stoffen. De concentratie cytochroom P450 oxydases varieert gedurende de levenscyclus van de cel en is induceerbaar in te stellen naar gelang de concentratie van de te oxyderen stoffen. Vanwege   hun   specifieke   vraag   naar   heem   regelen beenmerg en levercel de heemsynthese op verschillende manieren. Hierbij speelt vrij heem een cruciale rol (9-14).

Porfyrieën

Porfyrieën zijn erfelijke of verkregen aandoeningen in de synthese van heem, waarbij één van de enzymen (partieel) deficiënt is. De resterende enzymactiviteit, in de regel ongeveer 50% van normaal, komt overeen met de heterozygote status van de betrokkenen. In de meeste gevallen is deze enzymactiviteit voldoende voor een normale heemproductie. In de praktijk komt het er op neer dat meer dan 90% van de betrokken  individuen  nooit  klachten  en  problemen van een gestoorde heemsynthese ondervindt. Echter alle betrokkenen staan bloot aan levensbedreigende aanvallen, die o.a. uitgelokt kunnen worden door porfyrinogene medicijnen, vomeren, hongeren, stress, alcohol en infecties (15-17). Daarnaast zijn zeldzame homozygote vormen van porfyrieën bekend, die permanent  tot  problemen  leiden  (1). Vanwege  hun zeldzaamheid worden deze porfyrieën summier besproken.
Biochemisch zijn op basis van enzymdefecten zeven porfyrieën te onderscheiden. Deze defecten kunnen aanleiding geven tot ophoping van specifieke tussenproducten in de heemsynthese, waardoor zij van elkaar te onderscheiden zijn. In figuur 2 wordt een overzicht gegeven van de porfyrieën en defecte enzymen in de volgorde waarin zij in de syntheseroute voorkomen. In deze volgorde zijn de volgende porfy-rieën te onderscheiden: delta-aminolevulinezuur dehydrase deficiëntie, acute intermitterende porfyrie, congenitale erytropoietische porfyrie, Porphyria cutanea tarda, hereditaire coproporfyrie, variegate porfyrie en erytropoietische protoporfyrie.

Figuur 2. Overzicht van de heemsynthese, de betrokken enzymen, de corresponderende porfyrieën wanneer partiële enzymactiviteit aanwezig is en de parameters, die verhoogd bij een porfyrie(aanval) kunnen worden gevonden. Voor verklaringen van de afkortingen in de heemsynthese zie figuur 1. A.D.D.: d-aminolevulinezuur   dehydrase   deficiëntie   porfyrie;   A.I.P.: acute intermitterende porfyrie; C.E.P.: congenitale erytropoïetische porfyrie; P.C.T.: porfyrie cutanea tarda; H.C.P.: hereditaire   coproporfyrie;   V.P.:   variegate   porfyrie   en   E.P.P.: erytropoïetische   protoporfyrie;    ALA:  d-aminolevulinezuur; PBG: porfobilinogeen; uro: uroporfyrine; copro: coproporfyrine; proto: protoporfyrine; C: cytosolcompartiment.

 Medisch kunnen de porfyrieën worden onderscheiden op basis van de klinische verschijnselen van cutane lichtgevoeligheid  en acute aanvallen. De  twee  belangrijkste cutane (chronische) porfyrieën zijn porfyria  cutanea  tarda en erytropoietische protoporfyrie met overproductie van resp. uro- en protoporfyrine. Beide porfyrieën vertonen typische huidafwijkingen die terug te voeren zijn op het grote verschil in hydrofobiciteit van uro- en protoporfyrine.
Acute porfyrieën zijn delta-aminolevulinezuur dehydrase deficiëntie, acute intermitterende porfyrie, hereditaire coproporfyrie en variegate  porfyrie. De laatste twee kunnen zich ook als cutane porfyrieën manifesteren.  Acute klachten bestaan   uit   buikpijn, obstipatie, perifere neuropathie, psychoses, tachycardie, verlammingen en coma, vaak ernstig en levensbedreigend.   Aanvallen    van    acute    porfyrieën    zijn klinisch niet van elkaar te onderscheiden. Met behulp
van biochemische parameters in urine, faeces en gal kan tussen deze porfyrieën worden gedifferentieerd.
Ernstige aanvallen van acute porfyrieën kunnen met succes worden behandeld met behulp van heemarginaatinfusen (4).
De  diagnose  porfyrie  volgt  uit  een  gecombineerde observatie met respect tot het klinisch beeld én de resultaten vanuit het laboratorium of alleen vanuit laboratoriumonderzoek (1-3,5-8,18-23). In klinische gevallen waar de patiënt wordt verdacht
van manifeste porfyrie is het belangrijk om te weten of de patiënt symptomen van acute porfyrie, een geschiedenis van huidklachten, of een belaste familieanamnese  heeft,  naast  de  leeftijd  waarop  voor  het eerst de symptomen zijn waargenomen. Lijden patiënten aan een aanval van acute porfyrie, dan is het bepalen van porfyrinen in urine de eerst
logische stap om de diagnose te ondersteunen. Een cruciale   volgende   stap   is   het   bepalen   van   delta-aminolevulinezuur en porfobilinogeen in urine met behulp van kolomchromatografie als voorzuiveringsstap.
In gevallen van een manifeste porfyrie moeten alle drie de parameters duidelijk verhoogd zijn. Hun onderlinge verhogingen en het porfyrinenpatroon geven enige informatie omtrent de ernst van het klinisch beeld en het type porfyrie. Een daarop volgende bepaling van porfyrinen in faeces differentieert tussen acute intermitterende porfyrie (faeces normaal), hereditaire coproporfyrie (coproporfyrine III sterk verhoogd) en variegate porfyrie (coproporfyrine III en protoporfyrine sterk verhoogd).
Zijn echter alle urine parameters normaal in de aanwezigheid van tekenen en symptomen, die een aanval van acute porfyrie suggereren, dan lijdt de patiënt niet aan een porfyrie.
Is alleen delta-aminolevulinezuur verhoogd dan moet aan  loodvergiftiging  of  aan  hereditaire  tyrosinemie type I worden gedacht. In zeer zeldzame gevallen kan er ook sprake zijn van delta-aminolevulinezuur dehydrase deficiëntie.
Soms worden tijdens een remissiefase van een acute porfyrie alleen verhoogde porfobilinogeen en porfyrinenconcentraties in urine gevonden. In  gevallen  waarbij  porfyrinen  in  urine  net  boven normaal zijn, of de ratio coproporfyrine I/coproporfyrine I+III is toegenomen, dan moet een secundaire porfyrie niet worden uitgesloten.
Omdat met behulp van porfyrinen in urine en faeces de meeste latente gevallen niet met zekerheid kunnen worden aangetoond, hebben wij voor variegate porfyrie bewezen dat met behulp van de porfyrinenratio in gal, verkregen met de Enterotest (zie verderop) na kunstmatige  galblaasstimulatie,  de  diagnose  latente porfyrie wel kan worden gesteld (23).
Heeft   de   patiënt   een   geschiedenis   van   huidafwijkingen,   zoals   jeuk,   chronische   ulcusvorming   en/of erytheem typisch voor erytropoietische protoporfyrie, of   blaren,   oedeem,   pigmentatie,   hypertrichosis   en milia   typisch   voor congenitale   porfyrie,   porfyria cutanea tarda, hereditaire coproporfyrie of variegate porfyrie dan worden porfyrinenonderzoek in faeces, urine of bloed aanbevolen.
Een kenmerk voor erytropoietische protoporfyrie is de sterk  verhoogde  protoporfyrine  concentratie  in  volbloed, meestal in samenhang met een vroege presentatie van de huidklachten. In faeces moeten verhoogde concentraties aan porfyrinen met dicarboxylgroepen worden gevonden (5,6). De porfyrinen en hun voorlopers in urine zijn en blijven normaal, totdat er sprake is van ernstig leverfalen tengevolge van protoporfyrinestapeling in de lever. In dat geval stijgt de coproporfyrine I concentratie in urine het meest tengevolge van een verandering in de excretieroute. Porfyria cutanea tarda kan gemakkelijk worden aangetoond op basis van verhoogde uro- en heptaporfyrinen in urine, meestal in samenhang met precipiterende factoren zoals alcoholgebruik, ijzerstapeling in de lever, virale infectie, of het gebruik van porfyrinogene stoffen en anticonceptie pillen. Dezelfde porfyrinen zijn ook verhoogd in faeces aantoonbaar naast soms porfyrinen met vier carboxylgroepen (coproporfyrine isomeren en metabolieten) (5). Porfobilinogeen en delta aminolevulinezuur in urine zijn en blijven in alle gevallen van een porfyria cutanea tarda normaal.
Tussen hereditaire coproporfyrie en variegate porfyrie kan worden gedifferentieerd door het resp. vinden van enkel verhoogde coproporfyrine III versus verhoogde coproporfyrine III en protoporfyrine concentraties in faeces na eerst verhoogde coproporfyrine III concentraties in urine te hebben gevonden. Tijdens een aanval kunnen in urine verhoogde concentraties delta-aminolevulinezuur en porfobilinogeen worden aangetoond.
Congenitale erytropoietische porfyrie is een zeldzame porfyrie die wordt gediagnosticeerd door het klinisch beeld en het vinden van verhoogde concentraties porfyrinen van het type I isomeer in urine.  

Klinische, biochemische en moleculaire aspecten van porfyrieën

Delta-aminolevulinezuur dehydrase deficiëntie porfyrie wordt autosomaal dominant overgeërfd en is gekarakteriseerd door een ernstige deficiëntie van het enzym   delta-aminolevulinezuur   dehydrase,   hetgeen aanleiding geeft tot ophoping van delta-aminolevuli nezuur  in  de  urine. Tijdens  aanvallen  worden  ook verhoogde concentraties aan coproporfyrinen in urine en protoporfyrine in bloed gevonden. De symptomen zijn neurologisch van aard zonder lichtgevoeligheid van de huid. Tot op heden zijn wereldwijd vijf gevallen met deze porfyrie beschreven (24-26).
Humaan delta-aminolevulinezuur dehydrogenase wordt gecodeerd door één gen dat is gelokaliseerd op chromosoom 9 in de q34 regio (27). Het gen bevat twee alternatieve niet coderende exonen, 1A  en 1B en 11 coderende exonen. Het normale transcript bevat exon 1A, terwijl het transcript in de erytrocyt exon 1B bevat. De translatie begint in het tweede exon, waardoor beide transcripten dezelfde volgorde van 330 aminozuren opleveren. Mutaties in het gen coderend voor het enzym zijn geïdentificeerd. Acute   intermitterende   porfyrie   is   een   autosomaal dominante ziekte, die wordt veroorzaakt door een deficiëntie van het enzym porfobilinogeen deaminase. Slecht ongeveer 10% van de mensen, die dit enzymdefect   erven,   heeft last   van   porfyrie-aanvallen   en heeft verhoogde concentraties van porfyrinen en hun voorlopers in urine, vooral tijdens en vlak na een aanval. Deze aanvallen worden meestal uitgelokt door endogene en exogene factoren zoals steroïd hormonen en medicijnen en worden gekarakteriseerd door hevige aanvallen van buikpijn en  neurologische symptomen  zonder lichtgevoeligheid  van  de  huid. Acute intermitterende porfyrie is voor de puberteit bijna altijd latent aanwezig, alhoewel meerdere gevallen van aanvallen  in  jonge  kinderen  zijn beschreven (28,29).
De biochemische diagnose van asymptomatische heterozygoten, die meestal normale concentraties aan porfyrinen en hun voorlopers in urine hebben, is moeilijk, zelfs wanneer deze gebaseerd is op het meten van de enzymactiviteit van porfobilinogeen deaminase in volbloed (30-32). Dit is hoofdzakelijk te wijten aan de grote overlap tussen hoge enzymactiviteiten bij sommige heterozygoten en lagere bij gezonde personen, aan de leeftijd en ontwikkelingsgraad van de rode bloedcellen en aan het voorkomen van   zeldzame gevallen met normale enzymactiviteiten in de erytrocyten en afwijkende activiteiten in alle andere cellen. Daardoor zijn metingen van de enzymactiviteiten  onbetrouwbaar bij personen met hoge reticulocyten en in pasgeborenen. Met het oog op deze moeilijkheden is de diagnose acute intermitterende porfyrie in personen zonder duidelijke symptomen alleen betrouwbaar te stellen met behulp van DNAonderzoek (33).
Het 10 kbasen grote gen, dat codeert voor porfobilinogeen deaminase, bezit  15 exonen variërend in grootte  van  39 tot 438  basen en 14  intronen  met lengten van 87 tot 2939 basen (34). Alle intron/exon overgangen voldoen aan de GT/AG consensus. Het 5’ gebied met meerdere mogelijke regulatie-elementen voor de normale promoter leidt  tot een transcript, waarbij exon 2 wordt overgeslagen. Intron 1, dat de specifieke  erytrocyt-promoter  bevat,  heeft  verschillende regulatie-elementen voor transcriptie van exon 2 tot 15. Mutaties aan het 3’ terminale eind van exon 1 en het 5’ begin van intron 1 leiden tot deficiënties van het normale enzym, terwijl het enzym in de erytrocyt niet deficiënt is (35). Op dit moment zijn er meer  dan 100 verschillende mutaties van het gen beschreven, die allemaal een aanval van acute intermitterende   porfyrie   kunnen   veroorzaken.   In   1990 hebben wij in samenwerking met een Frans laboratorium de eerste casus van een dubbele heterozygote acute   intermitterende   porfyrie   beschreven   (36,37).
Korte tijd later kwamen Llewellyn en medewerkers met een broer en zus die ook heterozygoot waren voor twee mutaties in exon 10 (38). Daarna hebben Solis en medewerkers een Spaans jongetje gevonden met wederom twee mutaties in exon 10 (39). Intrigerend is dat de vier casussen allen dezelfde mutatie op plaats 500 van het gen bezitten. Congenitale erytropoïetische porfyrie, overgedragen als een autosomaal recessieve aandoening, ontstaat door deficiëntie van het enzym uroporfyrinogeen III cosynthase. Deze porfyrie is gekarakteriseerd door de aanwezigheid van hoge concentraties I isomeren in de urine, vooral van uroporfyrine I, die de ernstige lichtgevoeligheid veroorzaakt, resulterend in blaren, erosie, hirsutisme, pigmentatieveranderingen en fotomutilatie (40-42). Milde hemolyse, anemie en splenomegalie zijn meestal aanwezig naast ernstige disformatie van de botten. Tot op dit moment is voor deze ziekte geen goede therapie voorhanden. Orale toediening van actieve kool of cholestyramine om de vermeende enterohepatische circulatie van porfyrinen te onderbreken heeft niet tot bevredigende resultaten geleid (43-46). Wij  hebben aangetoond dat een enterohepatische circulatie van porfyrinen niet waarschijnlijk of verwaarloosbaar klein  is en dat het cholestyramine effect, bestaande uit een verlaging van porfyrinen in bloed tijdens behandeling, berust op het Herbst-Volkheimer effect (zie verderop) (47).
In de nabije toekomst wordt met behulp van gentherapie getracht de meeste ernstige vormen te kunnen behandelen (48).
Het  gen  dat  codeert  voor  uroporfyrinogeen  cosyn- thase is gelokaliseerd op chromosoom 10 in de regio q25.3-q26.3. Verschillende mutaties als wel partiële gendeleties en mRNAprocessingsproblematieken zijn geïdentificeerd, die tot milde en ernstige vormen van deze porfyrie hebben geleid (49-53). Porfyria cutanea tarda komt tenminste in drie verschillende varianten voor (54-56). Deficiëntie van hepatisch uroporfyrinogeen decarboxylase, die gewoonlijk op volwassen leeftijd manifest wordt met blaren en   verhoogde   kwetsbaarheid   van   de   aan   zonlicht blootgestane huid, blijkt in alle drie de vormen aanwezig te zijn. Een aantal patiënten heeft een erfelijke variant, waarbij het defect alleen in de lever is gelokaliseerd. In een andere groep wordt de ziekte op een autosomaal dominante manier doorgegeven en is het enzymdefect in alle cellen aanwezig. Een derde groep lijdt  aan  de  toxische  variant,  waarbij  een exogene verbinding de ziekte veroorzaakt door het enzym uroporfyrinogeen decarboxylase te remmen. Leverziekten variërend van chronische hepatitis en cirrose tot hepatomen zijn vaak aanwezig. Ook verschijnen de laatste tijd meer en meer rapporten, waarbij porfyria cutanea tarda wordt beschreven bij patiënten, die met   HIV-besmet zijn en al dan niet reeds AIDS-verschijnselen vertonen (136,137,138).
Alcohol, oestrogenen en stapeling van ijzer in de levercel zijn factoren die de ziekte verergeren. Porfyria cutanea tarda kan met succes worden behandeld door het vermijden van alcohol en oestrogenen en door frequent aderlaten om ijzerstapeling in de lever te reduceren. Biochemisch wordt de ziekte gekarakteriseerd door verhoogde concentraties aan uro- en heptaporfyrinen in urine.Het   gen   dat   codeert   voor   uroporfyrinogeen   decarboxylase is 3 kb lang, bevat 10 exonen en levert één polypeptide  van  367  aminozuren  op. Verschillende puntmutaties in de coderende regio’s, inclusief een homozygote vorm, zijn gevonden, naast een splice-mutatie, waarbij exon 6 wordt overgeslagen (57-62).
Deze mutatie levert een 54 aminozuren kortere poly-peptide op zonder enzymactiviteit. Hereditaire   coproporfyrie vertoont dezelfde   maar meestal mildere symptomen als acute intermitterende porfyrie   (63-68).  Tijdens een acute aanval komen meestal ook huidklachten voor. Het onderhavig genetisch defect is het autosomaal dominant erven van 50% deficiëntie van coproporfyrinogeen oxydase activiteit, die tijdens een aanval kan leiden tot overproductie  van  coproporfyrinogeen  III, delta-amino-levulinezuur en porfobilinogeen. Het humane coproporfyrinogeen oxydase gen, aanwezig als een enkelvoudig gen, heeft een spanwijdte van 14 kbasen en bestaat uit 7 exonen. De zes intronen variëren in grootte van 269 tot 5 kbasen en hebben allemaal de intron/exon consensus aan hun uiteinden. Overslaan van exon 6, veroorzaakt door een G naar A  mutaties op het laatste stuk van exon 6, geeft aanleiding tot manifeste coproporfyrie (68). Een andere puntmutatie, leidend tot substitutie van aminozuren, is bij een homozygote vorm van coproporfyrie gevonden (66). Variegate porfyrie bezit dezelfde symptomen, als die bij acute intermitterende porfyrie worden gezien, met als extra de lichtovergevoeligheid (69-71). Ongeveer de helft van de mensen met variegate porfyrie hebben last van deze lichtovergevoeligheid die zich onafhankelijk van de aanvallen manifesteert. Protoporfyrinogeen  oxydase  is  het betrokken  enzym  hetgeen  bij deficiëntie   resulteert   in   verhoogde   protoporfyrine
concentraties in gal (24,72). Tijdens aanvallen kunnen    verhoogde    concentraties    coproporfyrinen    III, deltaaminolevulinezuur en porfobilinogeen in urine worden gevonden. Tussen aanvallen in zijn deze concentraties normaal. In serum    is    een    porfyrine-eiwitcomplex gevonden dat karakteristiek is voor de variegate porfyrie (73). De cDNA  volgorde van het humaan protoporfyrinogeen oxydase is vrij recent geanalyseerd,   zodat   in   de   nabije toekomst meerdere mutaties te verwachten zijn (74).

Erytropoïetische protoporfyrie is een autosomaal dominante ziekte, die wordt veroorzaakt door deficiëntie van  ferrochelatase, het  laatste  enzym  in  de  heem-synthese.   Het   belangrijkste   symptoom   van   erytropoietische protoporfyrie is de milde tot ernstige overgevoeligheid  voor  paars  licht,  die  zich  meestal  op jeugdige leeftijd manifesteert en vervolgens het gehele   sociale   leven   van   de   patiënt   beïnvloedt.   De ziekte gaat niet gepaard met neurologische afwijkingen. Biochemisch resulteert het enzymdefect in hoge stapeling van protoporfyrine in erytrocyten, faeces, lever en de huid. Omdat protoporfyrine praktisch onoplosbaar in water is, vindt zijn uitscheiding uit het lichaam uitsluitend plaats via de lever, gal en faeces.
In dit proces speelt de lipidenuitscheiding in de canaliculus een zeer belangrijke rol (75). Wanneer de protoporfyrine synthese groter is dan zijn uitscheiding, leidt dit tot tijdelijke of permanente stapeling in de lever. Bij langdurige stapeling kan dit aanleiding geven tot leverbeschading of zelfs volledig leverfalen (76-80). Het voorkomen van protoporfyrinestapeling in de lever is van cruciaal belang en kan eventueel fataal leverfalen uitstellen.
Het gen dat codeert voor het humaan ferrochelatase heeft een minimum lengte van 45 kbasen en bevat 11 exonen  (81).  De exon/intron  overgangen  zijn  conform de GT/AG regels en de exonen coderen voor één eiwit zowel in erytroide als niet-erytroide cellen. Verschillende mutaties, inclusief een die gepaard is gegaan met fataal leverfalen, zijn beschreven (82). Een recent   beschreven   pseudo-gen   voor   ferrochelatase, niet leidend tot de productie van een eiwit met enzymactiviteit maakt het screenen van mutaties voor ferrochelatase extra gecompliceerd (83). Het intacte gen is in meerdere bacteriën en virussen geïmplementeerd om grote hoeveelheden enzym voor onderzoek in handen te krijgen. Daarnaast zijn ver gevorderde proeven beschreven voor gentherapie (48,84,85). Secundaire porfyrieën Verhoogde concentraties tussenproducten van de heemsynthese kunnen naast de primaire erfelijke porfyrieën nog bij een groot aantal andere klinische condities voorkomen (86-89). Het is dan ook klinisch en therapeutisch van groot belang te differentiëren tussen   primaire en secundaire porfyrieën. Secundaire porfyrieën worden gekarakteriseerd door het feit dat meestal slecht één heem voorloper verhoogd is en dat het porfyrinenuitscheidingspatroon niet op de karakteristieke primaire patronen lijkt, die bij erfelijke porfyrieën worden waargenomen. Na eliminatie van vals negatieve en vals positieve resultaten kunnen zeven hoofdgroepen van verhogingen in de heemvoorlopers worden waargenomen (90,91):

1.Verhoogde delta-aminolevulinezuur concentraties ontstaan   vaak   bij   loodvergiftiging   of bij   hereditaire tyrosinemie type I. Lood remt het enzym delta-aminolevulinezuur dehydrase, vandaar deze verhoging. Daarnaast zijn zink-protoporfyrine in bloed en coproporfyrine III in urine vaak mede verhoogd als reactie op andere enzyminhibities in de   heemsynthese   (92-94).   Tyrosinemie  veroorzaakt  een  porfyrine-achtig  ziektebeeld doordat succinylaceton, een verhoogd metaboliet in deze ziekte,  een  zeer  potente  inhibitor  is  van delta-aminolevulinezuur dehydrase (96,97).

2. Uroporfyrine   concentraties   in   urine   en   serum  kunnen verhoogd zijn tijdens intoxicaties en chronische nierziekten. Uroporfyrine I in urine is verhoogd bij een verhoogde aanmaak van erytrocyten en/of leukocyten (98,99).
De belangrijkste uitscheidingsroute voor uroporfyrine loopt via de urine. Wanneer in geval van nierlijden deze  route verminderd is kunnen verhoogde porfyrinen met acht-, zeven- en vier carboxylgroepen in serum worden gevonden, die in sommige gevallen aanleiding geven tot lichtovergevoeligheid. Chronische intoxicatie geeft vaak porfyrinenpatronen die lijken op die van cutanea tarda. Soms is het bijzonder moeilijk om tussen deze primaire en secundaire porfyrieën te differentiëren (88). Verhoogde  aanmaak  van  bloedcellen  om  welke reden dan ook veroorzaakt een ophoping van porfyrinen in de doodlopende I isomerentak van de heemsynthese, die zich weerspiegelt in verhoogde uroporfyrine I en coproporfyrine I concentraties in urine. Dit neemt men dan ook waar bij anemieën, leukemieën en polycythemia vera.

3. Coproporfyrine I concentraties in urine zijn verhoogd bij leverziekten, erfelijke hyperbilirubinemieën, zoals Dubin-Johnson-, Rotor- en Gilbert syndromen,  infecties  en hematologische  ziekten (100-102). Bij obstructieve geelzucht, cholestatische geelzucht, hepatitis en cirrose vindt een verhoogde urinaire uitscheiding van voornamelijk
coproporfyrine I plaats, doordat deze leverziekten de hoofdroute van de coproporfyrine I, namelijk uitscheiding via gal, bemoeilijken. Normaal verloopt de excretieroute van coproporfyrine I grotendeels via de lever, gal en faeces tengevolge van een hogere affiniteit voor cMOAT  (canaliculaire multi  specifieke  anion  transporter)  ten  opzichte van coproporfyrine  III.  Deze  cMOAT   transporteert o.a. geconjugeerd bilirubine, bepaalde medicijnen en coproporfyrinen vanuit het cytoplasma van de hepatocyten naar de galgangen (75,103). Stoornissen in de conjugatie en transport van bilirubine  beïnvloeden  bijvoorbeeld de coproporfyrine  I  uitscheiding via  gal  het  meest.  Derhalve vindt men bij Rotor en Dubin Jonhson syndromen verhoogde  concentraties coproporfyrine  I  in de urine.Verhoogde coproporfyrine  I  concentraties in urine duiden dus op leverproblematiek of op een snelle heemaanmaak. Door de hogere affiniteit van coproporfyrine I voor cMOAT  is de constante coproporfyrinenratio in faeces omgekeerd van die in urine.

4. Coproporfyrine III concentraties zijn verhoogd bij chronische loodvergiftiging en bij acuut alcoholmisbruik. Bij chronisch alcoholmisbruik leidend tot leverlijden is een verschuiving van coproporfyrine I naar de urine waarneembaar.

5. De ratio coproporfyrine I/coproporfyrine   III  is afwijkend bij lever- en hematologische aandoeningen (zie de punten 2-4).

6. In bloed  is  de  belangrijkste  porfyrine zinkpro- toporfyrine. Verhoogde (zink)protoporfyrine concentratie in bloed kunnen worden gevonden bij anemiën en loodvergiftigingen (88,92-95). 7 Dicarboxylporfyrinen in faeces zijn afkomstig van voedsel, hoge bloedingen in het maag-darmsysteem  of  van  bacteriën  (5,6,104-106).  

7. De  dicarboxylfracties in faeces bevatten protoporfyrine en andere porfyrinen afgeleid   van protoporfyrine, door bacteriële reductie of verwijdering van de vinylzijgroepen aan protoporfyrine. Daarnaast kan protoporfyrine de novo door bacteriën worden gesynthetiseerd of kan het afkomstig zijn van rood vlees of van hemoglobine na verwijdering van het ijzeratoom uit heem. Zelfs kleine bloedingen hoog in het gastro-intestinaal systeem die niet gepaard gaan met positieve occult bloed metingen kunnen de dicarboxylporfyrinen in faeces aanmerkelijk doen toenemen (105). Primaire porfyrieën kunnen worden uitgesloten wanneer geen gelijktijdige verhogingen van coproporfyrinen in urine en faeces of protoporfyrine in bloed worden gevonden.

Aspecten bij de analyses van porfyrinen en hun voorlopers

De bepalingen van delta-aminolevulinezuur en porfobilinogeen berusten op de methode van Mauzerall en Granick, waarbij een pyrrol   in   een   zuur   milieu reageert met p-dimethylbenzaldehyde onder vorming van oranje-rode producten met extinctie-maxima van ongeveer 555 nm (107). Hiervoor moet delta-aminolevulinezuur eerst in een pyrrol worden omgezet, het geen gebeurt met behulp van acetylaceton. Nadelen van beide methoden zijn de ongevoeligheid en interferenties van storende componenten, die (na kleuring) eveneens bij 555 nm absorberen. De detectielimieten kunnen worden verbeterd en de interferenties worden geëlimineerd door beide stoffen voor te zuiveren met behulp van kolomchromatografie. Rechtstreeks meten van porfobilinogeen in urine met behulp van Ehrlich reagens leidt tot foutieve interpretaties en het missen van acute porfyrieën met alle gevolgen van dien en is derhalve een zeer slechte screeningsmethode  om  latente  en  manifeste  porfyrieën aan te tonen (108-111). Het meten van delta-aminolevulinezuur en   porfobilinogeen   in   urine   is alleen geïndiceerd bij acute porfyrieën. Porfyrinen  kunnen  globaal  op  twee  manieren adequaat worden gemeten. Ons inziens de beste maar meer bewerkelijke methode is die met behulp van hoge druk vloeistofchromatografie (HPLC) en fluorescentie als detectie (5-7,112-116). Een snellere methode is die met behulp van spectrofotometrische of spectrofluorometrische detectie en tweede afgeleide van resp. het absorptie- of emissiespectrum, na verdunning van het monster in een zure oplossing (117-119). De HPLC-methode heeft als voordeel dat het gehele concentratiegebied van verlaagd tot sterk verhoogd kan worden bekeken in samenhang met het porfyrinenpatroon. Beide aspecten geven bij lage of licht   verhoogde   concentraties   informatie   over primaire    en    secundaire    porfyrieën. De spectrofoto-(fluoro)metrische methoden hebben als voordeel dat snel een groot aantal monsters kan worden gescreend, maar  mist  de  specificiteit  om  licht  verhoogde  primaire en secundaire porfyrieën aan te tonen. Daarom gaat onze voorkeur uit naar de HPLC-methode, die bijna geheel geautomatiseerd kan worden uitgevoerd (5,120).
Porfyrinen in urine kunnen zonder voorbereidingen rechtstreeks op de HPLC-kolom worden geïnjecteerd (5). Als voorzorg hebben wij een onteiwittingsstap met  gelijktijdige  additie  van  een  interne  standaard ingevoerd. Dit voorkomt precipitatie van eiwitten op de HPLC-kolom en verhoogt de reproduceerbaarheid van de methode.
Vanwege het grote verschil in hydrofobiciteit van de porfyrinen moet met een vloeistofgradient van methanol en/of acetonitril worden gewerkt, indien het gehele assortiment aan porfyrinen wordt gemeten. In onze   methode bewerkstelligt methanol een   goede resolutie   tussen   de   dicarboxylisomeren   (deutero-, pempto-, meso- en protoporfyrine) maar bemoeilijkt de scheiding tussen de I en III isomeren. Acetonitril doet min of meer het omgekeerde. Veelal moet een compromis tussen de concentraties methanol en acetonitril worden gevonden om goede resolutie tussen alle porfyrinen te kunnen bewerkstelligen (5). Een typisch chromatogram van porfyrinen in urine is in figuur 3A  te zien. Karakteristiek voor urine is de aanwezigheid van uro-, hepta-, penta-, copro- I en coproporfyrine  III  (resp  8,  7,  5,  4  en  4  carboxylgroepen).

Figuur 3. Scheidingen van porfyrinen met behulp van HPLC.
A : normale urine; B: normaal faeces monster; C: duodenaalgal verkregen met behulp van de Enterotest na galblaasstimulatie; D: duodenaalgal verkregen zonder de galblaas te stimuleren. 1: coproporfyrine I; 2: deuteroporfyrine; 3: coproporfyrine III; 5: pentaporfyrine; 7: heptaporfyrine; 8: uroporfyrine; 9: protoporfyrine; 10: mesoporfyrine; 11: pemptoporfyrine. Let vooral op de coproporfyrine ratio’s die in de verschillende monsters zijn gevonden. Monster C bevat geen secundaire porfyrinen dit in tegenstelling tot monster D.

  Onder normale omstandigheden is de coproporfyrine III concentratie groter dan de coproporfyrinen I concentratie. De coproporfyrinenratio geeft aan   de   porfyrinenbepaling   met   HPLC   een   extra dimensie, die met behulp van de spectrofoto(fluoro)-meter wordt gemist.Een karakteristiek chromatogram van porfyrinen in faeces wordt in figuur 3B weergegeven. Hier is de coproporfyrinenratio omgekeerd ten opzichte van die in urine (figuur 3A) en bevat het monster meerdere porfyrinen met twee carboxylgroepen. Deze porfyrines zijn hoofdzakelijk afkomstig van bacteriën in de darm, die ze enerzijds omvormen vanuit protoporfyrine of heem of anderzijds zelf synthetiseren (6).

Heem kan via het nuttigen van rood vlees of door middel van inwendige bloedingen in faeces terecht komen. Derhalve kan de bepaling van dicarboxylporfyrinen in faeces goed gebruikt worden voor de diagnose van diffuse inwendige bloedingen in het eerste gedeelte van de tractus digestivus (6,104-106).
In een uitgebreid onderzoek hebben wij de bacteriële bijdrage aan porfyrinen in faeces bekeken en twee secundaire porfyrinen,   deutero   en   pemptoporfyrine, herontdekt (5). Een Australische groep onder leiding van dr. I.S. Rose et al (104) heeft vervolgens de bij- drage van rood vlees aan de secundaire porfyrinen nader uitgeplozen en een Delftse groep onder leiding van dr. P. de Waard (105) heeft veel onderzoek verricht naar de invloed van hoge intestinale bloedingen op deutero-,   pempto-,   meso-   en   protoporfyrine   in faeces.
De aanwezigheid van de dicarboxylporfyrinen maakt porfyrinenonderzoek in faeces gecompliceerd. De gevonden dicarboxylporfyrinen kunnen dus afkomstig zijn   van   een   primaire   porfyrie,   bacteriën,   voedsel en/of gastro-intestinale bloedingen. Hierdoor is het soms zeer moeilijk om met behulp van porfyrinenonderzoek in faeces een latente porfyrie te vinden.
Porfyrinenbepaling in gal omzeilt de bacteriële bijdrage (7). Echter, gal is en stuk moeilijker te verkrijgen dan faeces en urine. Met behulp van de Enterotest    hebben    wij    een    patiëntvriendelijke    manier gevonden om periodiek galmonsters op porfyrinen te kunnen onderzoeken (23).
De Enterotest een eenvoudige non-invasieve methode om duodenaalvocht te verzamelen, bestaat uit het gebruik maken van een opgerold nylonkoordje, dat met behulp van water moet worden ingeslikt, terwijl één uiteinde aan de buitenkant van de wand wordt vast geplakt. Aan het ander uiteinde zit een klein stalen kogeltje. Om het opgerolde koordje bevindt zich een gelatine kapsel, dat in de maag oplost. Peristaltische bewegingen   dirigeren   het   stalen   kogeltje   naar   het duodenum. Vier uur na het inslikken is het koordje in het duodenum aangekomen. Aldaar neemt het nylonkoordje vloeistof op die in het duodenum aanwezig is. De galblaas wordt nu met behulp van cholecystokinine gestimuleerd en secerneert zijn inhoud in het duodenum.Vijftien minuten na galblaasstimulatie bestaat er evenwicht tussen de nieuwe vloeistof in het duodenum en het koordje en kan het koordje in één vloeiende beweging omhoog worden getrokken. Grote delen van het koordje moeten dan een gele galkleur bevatten.
Een karakteristiek chromatogram van porfyrinen in duodenaalgal is in figuur 3C te zien. De coproporfyrinenratio is hetzelfde als in faeces, echter de protoporfyrine concentratie is vele malen kleiner dan in faeces en de secundaire dicarboxylporfyrinen ontbreken. Het volledig ontbreken van deze secundaire porfyrinen in gal en tevens in bloed bracht ons op het idee dat een enterohepatische circulatie van deze porfyrinen niet bestaat. Omdat deze porfyrinen van protoporfyrine zijn afgeleid en derhalve veel op protoporfyrine lijken, hebben wij de conclusie getrokken dat er ook geen enterohepatische circulatie voor protoporfyrine bestaat (23). Deze aanname is voor menigeen   moeilijk   te   accepteren, omdat   algemeen   aangenomen is dat porfyrinen wel circuleren. Berustend op deze vermeende enterohepatische circulatie zijn meerdere therapieën gebaseerd (geweest), die soms beperkte verbeteringen gaven te zien (44-46). Over het algemeen waren de resultaten teleurstellend en tegenstrijdig.    Wij    zaten    toen    met    het    probleem waarop deze gedeeltelijk succesvolle therapieën dan wel berusten, indien er geen sprake van circulatie van porfyrinen is. Serendipiteit bracht ons op het Herbst-Volkheimer-effect (121-123). In 1848 beschrijft Herbst het verschijnsel dat harde deeltje uit het voedsel tussen de darmcellen door in de bloedcirculatie en uiteindelijk in de urine terecht kunnen komen. Hierbij dringen de deeltjes als het ware tussen de cellen door om van het ene systeem in het andere te komen. Meer dan een eeuw later onderzocht Volkheimer dit verschijnsel systematisch en hij introduceert de term persorptie.Volkheimer toont aan dat persorptie binnen enkele minuten na inname van voedsel   optreedt.   Na   orale   toediening   van   kleine harde partikeltjes van bijv. cholestyramine (een hars om  galzure zouten  en  porfyrinen  te  binden  in  het maagdarmsysteem) leidt dit tot circulatie van enkele partikeltjes   in   de bloedbanen. Aldaar   binden   deze partikeltjes o.a. porfyrinen.Vervolgens worden deze complexen in de urine uitgescheiden. Viaonderzoek hebben wij deze harde partikeltjes in de urine aangetoond, naast de aanwezigheid van protoporfyrine, dat onder normale omstandigheden niet in de urine voorkomt   (47).   De   redelijk   succesvolle   therapieën met als tastbaar resultaat verlaging van porfyrinen in de bloedbaan berusten volgens ons op binding van porfyrinen in de bloedbaan en excretie via de urinein plaats van uitsluitend absorptie in de darmen en eliminatie via de faeces.
Een andere probleem, dat wij bij galonderzoek met behulp van de Enterotest tegen zijn gekomen, is dat het verblijf van het touwtje in het duodenum zonder meer geen porfyrinenpatroon oplevert, dat lijkt op dat van gal (zie figuur 3D) (23). Galblaasstimulatie met behulp van cholecystokinine levert wel representatieve patronen op, maar beperkt het gebruik van de test daar deze nu onder supervisie van een arts moet worden uitgevoerd.
De afwezigheid van een interne standaard bemoeilijkt het galonderzoek eveneens. Gal bevat namelijk geen component, die compenseert voor enerzijds indikking door verblijf in de galblaas en anderzijds verdunning door maag-, duodenum- en pancreassappen, die min of meer gelijktijdig in het duodenum terecht kunnen komen. Door uitsluitend porfyrinenratio’s te nemen omzeilen wij het probleem van de interne standaard. Het blijkt dat deze ratio’s bijzonder constant zijn (23).
Neemt bijvoorbeeld de protoporfyrine concentratie in gal iets toe ten opzichte van de coproporfyrinen I en III, dan duidt dit op de aanwezigheid van een variegate porfyrie.Met behulp van de Enterotest hebben wij eveneens bewezen, dat een enterohepatische circulatie van porfyrinen met twee carboxylgroepen vanuit het proximale gedeelte van het gastro-intestinale   systeem eveneens   verwaarloosbaar   klein   is   of   niet   bestaat (23).
Door ervaring op gedaan met een drietal erytropoïetische   protoporfyrie   patiënten,   die   tengevolge   van protoporfyrinestapeling in de lever een nieuwe lever getransplanteerd hebben gekregen, zijn wij betrokken geraakt bij het uitscheidingsmechanisme van protoporfyrine in gal (124). In het verleden zijn bij proefdieren en de mens allerlei proeven verricht om met behulp van het toediening of juist het wegvangen van galzouten de protoporfyrine-uitscheiding naar het canaliculairsysteem te verhogen om zodoende stapeling te voorkomen. Bij proefdieren blijken de therapieën met galzouten redelijk succesvol te zijn, bij de mens echter valt het beoogde effect tegen (125-133). Met behulp van muizen en ratten met specifieke erfelijke stoornissen in de uitscheiding van lipofiele componenten naar de gal en met behulp van stoffen, die de cholesterol- en fosfolipidenuitscheiding in de canaliculus ontkoppelen van de galzout uitscheiding hebben wij aangetoond, dat protoporfyrine met behulp van lipiden in de gal wordt uitgescheiden (75). Fractionering van de galcomponenten in lipied vesikels, micellen en galzout complexen heeft dit bevestigd, zodat wij onomstotelijk hebben aangetoond dat lipiden een grotere bijdrage leveren aan de uitscheiding van protoporfyrine via gal, dan de galzure zouten. Dit verklaart tevens het gering effect van galzout therapieën bij personen met erytropoïetische protoporfyrie.
Niet   gepubliceerde   resultaten   laten   zien   dat   dieeteffecten invloed op de uitscheiding van protoporfyrine in gal hebben. Derhalve wordt aangeraden zich bij erytropoïetische protoporfyrie aan dezelfde dieetrichtlijnen en medicijngebruik te houden als die gelden voor acute porfyrieën. Voor een overzicht naar diëten bij een porfyrie wordt verwezen naar de American Porphyrin Federation, die te vinden is op het Internet   (134).   Goede   overzichten   voor  (on)gepast medicijngebruik bij porfyrieën is te vinden in de referenties (15,16,135). Resumerend kan worden gezegd dat wij een robuuste HPLC bepaling voor   porfyrinen   in   urine,   faeces, bloed, gal, Enterotest, leverbiopten en eluaten hebben ontwikkeld, waarmee veel nieuwe porfyrieën, waaronder   een   zeer   zeldzame,   zijn   ontdekt   en   enkele tegenstrijdige bevindingen zijn ontrafeld. Niettemin blijven nog veel porfyrieproblemen onopgelost en is er nog veel werk te verrichten alvorens gehele families   op   porfyrieën zijn   gescreend   en   de   lichtovergevoeligheid, levensbedreigende aanvallen en fataal leverlijden bij porfyrieën zijn geëlimineerd.

Literatuur

1.         Kappas A, Sassa S, Galbraith RA, Nordmann Y. The porphyrias. In: Scriver CR, Beadet AL, Sly WS, Valle D, editors.   The   metabolic   basis   of   inherited   disease. New York: McGraw-Hill, 1989; 1305-1365.

2.         Elder GH, Smith SG, Smyth SJ. Laboratory investigation of porphyrias. Ann Clin Biochem 1990; 27: 395-410.

3.         Rimington C. Haem biosynthesis and porphyrias: 50 years in retrospect. J Clin Chem Clin Biochem 1989; 27: 473-486.

4.         Mustajoki P, Nordmann Y. Early administration of hemearginate   for   acute porphyric attacks.   Arch   Intern Med 1993; 153: 2004-2008.

5.         Beukeveld,   GJJ,   Nagel   GT,   de   Ruyter-Buitenhuis   AW,  Kwarts EW, Wolthers BG. Determination of porphyrins in blood, urine and faeces by means of HPLC and its application in establishing porphyrias. Biochim Clinica1987; 11: 203-213.

6.         Beukeveld GJJ, Wolthers BG, van Saene JJM, de Haan THIJ, de Ruyter-Buitenhuis AW, van Saene RHF. Pattern of porphyrin excretion in feces as determined by liquid chromatography; reference values and the effect of flora suppression. Clin Chem 1987; 33: 2164-2170. 10 Ned Tijdschr Klin Chem 1997, vol. 22, no. 1

7.         Beukeveld GJJ, Meerman L, Huizenga JR, Venekamp-Hoolsema EEA, Gips CH, Wolthers BG. Determination of  porphyrins in bile using high performance liquid chromatography and some clinical applications. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994; 32: 153-159.

8.         Beukeveld GJJ. Clinical relevance of porphyrin determinations in porphyria. Thesis, University Groningen, The Netherlands 1995.

9.         Battersly AR, McDonald E. Biosynthesis of porphyrins, chlorins and corrins. Porphyrins and metalloporphyrins, Smith   KM   (ed.).   Elsevier   Scientific   Publ. Company, Amsterdam, 1975; 61-122.

10.       Bottomley  SS,  Muller-Eberhard  U.  Pathophysiology  of  heme synthesis. Sem Hematol 1988; 25: 282-302.

11.       Sassa   S.   Regulation   of   the   genes   for   heme   pathway enzymes in erythroid and in non-erythroid cells. Int J Cell Cloning 1990; 8: 10-26.

12.       Sassa S. Heme stimulation of cellular growth and differentiation. Sem Hematol 1988; 25: 312-320.

13.       Beri   R,   Chandra   R.   Chemistry   and   biology   of   heme. Effect of metal salts, organometals, and metalloporphyrins on heme synthesis and catabolism, with special reference to clinical implications and interactions with cytochrome P-450. Drug Metab Rev 1993; 25: 49-152.

14.       Gonzalez   FJ.   The   molecular   biology   of   cytochrome  P450s. Pharmacol Rev 1989; 40: 243-288.

15.       Dover   SB,   Plenderleith   L,   Moore   MR,   McColl,   KEL. Safety of general anaesthesia and surgery in acute hepatic porphyria. Gut 1994; 35: 1112-1115.

16.       Wilson JHP, te Velde K. Geneesmiddelen en acute porfyrie. Geneesmiddelenbulletin 1990; 24: 35-40.

17.       Walsh CT. Suicide substrates, mechanism-based enzyme inactivators:   recent developments.   Ann   Rev   Biochem1984; 53: 493-535.

18.       Lip GY, McColl KE, Moore MR. The acute porphyrias (review). Br J Clin Pract 1993; 47: 38-43.

19.       Hindmarsh   JT.   The   porphyrias.   Clin   Chem   1986;   32:1255-1263.

20.       Lee GR. Porphyria. In: Wintrobe’s Clinical Hematology. Lee GR, Bithell TC, Foerster J, Athens JW, Lukens JN, eds. 9^th ed. Lea and Febiger Co., Philadelphia. 1993; 47:1272-1297.

21.       May BK, Dogra SC, Sadlon TJ, Bhaker CR, Cox TC, Bottomley  SS.  The  diagnosis and  follow-up  of  porphyria. Pathology 1995; 27: 142-153.

22.       Paslin DA. Porphyrias. Int J. Dermatol 1992; 31: 527-539.

23.       Beukeveld GJJ, Bijleveld CMA, Kuipers F, Kreeftenberg HG, Huizenga JR, te Velde K, Wolthers BG. The Enterotest   for   the   determination   of   human   biliary porphyrin composition. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1995; 33:453-462.

24.       Doss M, Tiepermann RV, Schneider J. Porphobilinogensynthase   (delta-aminolevulinic   acid   dehydratase)   deficiency    in    bone    marrow    cells    of    two patients    with  porphobilinogen-synthase   defect   acute porphyria. Klin Wochenschr 1983; 61: 699-702.

25.       Thunell S, Henrichson A, Floderus Y, Groth CG, Erikson BG, Barkholt L, Nemeth A, Strandvik B, Elberg L, Holmberg L, et al. Liver transplantation in a boy with acute porphyria due to aminolaevulinate dehydrase deficiency. Eur J Clin Chem Clin Biochem 1992; 30: 599-606.

26.       Muraoka A, Suehiro I, Fujii M, Murakami K. Delta-aminolevulinic  acid  dehydratase deficiency  porphyria  with syndrome of inappropriate secretion of antidiuretic hormone in a 69-year-old woman. Kobe J Medical Science 1995; 41: 23-31.

27.       Porluri VR, Astrin KH, Wetmur JG, Bishop DF, Desnick RJ. Human 5-aminolevulinate dehydratase: chromosomal localization to 9q34 by in situ hybridization. Hum Genet 1987; 76: 236-239.

28.       Kaplan PW, Lewis DV. Juvenile acute intermittent porphyria   with hypercholesterolemia   and   epilepsy:   a   case report and review of the literature. J Child Neurol 1986; 1:38-45.

29.       Boon   FFL,   Ellis   C.   Acute   intermittent   porphyria   in   a children’s psychiatric hospital. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1989; 28: 606-609.

30.       Mustajoki P, Desnick RJ. Genetic heterogeneity in acute intermittent porphyria: characterisation and frequency of porphobilinogen   deaminase   mutations   in   Finland. Brt Med J 1985; 291: 505-509.

31.       Wilson JHP, de Rooy FWM, te Velde K. Acute intermittent porphyria in the Netherlands: Heterogeneity of the enzyme porphobilinogen deaminase. Neth J Med 1986; 29: 393-399.

32.       Wassif WS, Deacon AC, Floderus Y, Thunnell S, Peters TJ. Acute intermittent porphyria: diagnostic conundrums.  Eur J Clin Chem Clin Biochem 1994; 32: 915-921.

33.       Schreiber WE, Fong F, Jamani A. Molecular diagnosis of acute intermittent porphyria by analysis of DNA extracted from hair roots. Clin Chem 1994; 40: 1744-1748.

34.       Yoo H-W, Warner CA, Chen C-H, Desnick RJ. Hydroxy methylbilane synthase: complete genomic sequence and amplifiable polymorphisms in the human gene. Genomics 1993; 15: 21-29.

35.       Bourgois F, Gu X-F, Deybach JC, Te Velde MP, Nordmann Y, Grandchamp B. Denaturing gradient gel electrophoresis   for   rapid   detection   of   latent   carriers   of a  subtype of acute intermittent porphyria with normal erythrocyte porphobilinogen deaminase activity. Clin Chem 1992; 38: 93-95.

36.       Beukeveld GJJ, Wolthers BG, Nordmann Y, Deybach JC, Grandchamp B, Wadman SK. A retrospective study of a patient with homozygous form of acute intermittent porphyria. J Inher Metab Dis 1990; 13: 673-683.

37.       Picat   C,   Delfau   MJ,   Rooij   FWM   de,   Beukeveld   GJJ, Wolthers BG, Wadman SK, Nordmann Y, Grandchamp B.   Identification   of   the   mutations   in   the   parents   of a patient with a putative compound heterozygosity for acute  intermittent porphyria. J Inher Metab Dis 1990; 13: 684-686.

38.       Llewellyn DH, Smyth SJ, Elder GH, Hutchesson AC, Rattenbury JM, Smith MF. Homozygous acute intermittent porphyria:   compound   heterozygosity   for   adjacent base transitions   in   the   same   codon   of   the porphobilinogen deaminase gene. Hum Genet 1992; 89: 97-98.

39.       Solis C, Xu W-M, Bermejo AM, Smith MF, Astrin KH, Desnick   RJ.   Homozygous dominant   acute   intermittent porphyria (HD-AIP): clinical spectrum and biochemical/genotype   correlations.   Proceedings   of   the   international symposium   on porphyrias   and   heme   related   disorders. Helsinki,1995, abstract 133.

40.       Eriksen   L,   Eriksen   N.   Porphyrin   distribution   and   porphyrin excretion in human congenital erythropoietic porphyria. Scand J Clin Lab Invest 1974; 33: 323-332.

41.       Miyagi K, Petryka ZJ, Bossenmaier I, Cardinal R, Watson CJ.   The   activities   of uroporphyrinogen   synthase and cosynthase in congenital erythropoietic porphyria (CEP). Am J Hematol 1976; 1: 3-21.

42.       Moore MR, Thompson, GG, Goldberg A, Ippen H, Seubert A, Seubert S. The biosynthesis of haem in congenital (erythropoietic) porphyria. Int J Biochem 1978; 9: 933-938.

43.       Watson CJ, Bossenmaier I, Cardinal R, Petryka ZJ. Repression by hematin of porphyrin biosynthesis in erythrocyte  precursors   in   congenital   erythropoietic porphyria. Proc Nat Acad Sci USA 1974; 71: 278-282.

44.       Pimstone NR, Gandhi SN, Mukerij SK. Therapeutic efficacy  of  oral  charcoal  in congenital  erythropoietic  porphyria. N Engl J Med 1987; 316: 390-393.

45.       Tishler PV, Winston SH. Rapid improvement in the chemical   pathology   of congenital   erythropoietic   porphyria with treatment with superactivated charcoal. Meth Find Exp Clin Pharm 1990; 12: 645-648.

46.       Hift RJ, Meissner PN, Kirsch RE. The effect of oral activated charcoal on the course of congenital erythropoietic porphyria. Brit J Dermatol 1993; 129: 14-17.

47.       Beukeveld   GJJ,   Wolthers   BG.   Cholestyramine   orally administered   to   patients with   erytrhopoietic protoporphyria results in urinary excretion of protoporphyrin: to be explained by the Herbst-Volkheimer effect? Clin Chim Acta 1995; 233: 119-126.

48.       Verneuil de H, Ged C, Boulechfar S, Moreau-Gaudry F. Porphyrias: animal models and prospects for cellular and genetherapy. J Bioenergetics & Biomembranes 1995; 27: 239-248.

49.       Warner CA, Yoo H-W, Tsai S-F, Roberts AG, Desnick RJ. Congenital erythropoieticporphyria: identification and expression of exonic mutations in the uroporphyrinogen III synthase gene. J Clin Invest 1992: 89: 697-700.

50.       Deybach JC, Verneuil H, Boulechfar S, Grandchamp B, Nordmann Y. Point mutations in the uroporphyrinogen III synthase    gene    in    congenital    erythropoietic porphyria (Günther’s disease). Blood 1990; 75: 1763-1765.

51.       Tsai SF, Bishop DF, Desnick RJ. Human uroporphyrinogen III synthase: molecular cloning, nucleotide sequences, and expression of a full length cDNA. Proc Natl Acad Sci USA 1988; 85: 7049-7053.

52.       Warner CA, Poh-Fitzpatrick MB, Zaider EF, Tsai S-F, Desnick RJ. Congenital erythropoietic porphyria. A mild variant with low uroporphyrin I levels due to a missense mutation (A66V) encoding residual uroporphyrinogen III synthase activity. Arch Dermatol 1992; 128: 1243-1248.

53.       Xu W, Warner CA, Desnick RJ. Congenital erythropoietic porphyria: identification and expression of 10 mutations in the uroporphyrinogen III synthase gene. J Clin Invest 1995; 95: 905-912.

54.       Kushner JP, Barbuto AJ, Lee GR. An inherited enzymatic defect in porphyria cutanea tarda. J Clin Invest 1976; 58:1089-1097.

55.       Alleman MA, Wilson JHP, van den Berg JWO, Edixhoven-Bosdijk A, van Gastel-Quist LMH. Familial porphyria  cutanea  tarda:  the  pattern  of  porphyrins  formed from porphobilinogen by hemolysates. Clin Chem 1982; 28: 1144-1147.

56.       D’Alessandro L, Griso D, Biolcati G, Macri A, Topi GC. Incidence of hereditary porphyria cutanea tarda (PCT) in a sample   of   the   Italian   population.   Arch   Dermatol   Res 1992; 284: 212-214.

57.       Romana M, Dubart A, Beaupain D, Chabret C, Goossens M, Romeo P-H. Structure of the gene for human uroporphyrinogen decarboxylase. Nucleic Acids Res 1987; 15:7343-7356.

58.       Verneuil de H, Grandchamp B, Romeo P-H, Raich N, Beaumont   C,   Goossens   M, Nicolas   H,   Nordmann   Y.
Molecular   analysis   of   uroporphyrinogen   decarboxylase deficiency in a family with two cases of hepatoerythropoietic porphyria. J Clin Invest 1986; 77: 431-435.

59.       Garey JR, Franklin KF, Brown DA, Harrison LM, Metcalf KM, Kushner JP. Analysis of uroporphyrinogen decarboxylase   complementary   DNAs   in   sporadic porphyria cutanea tarda. Gastroenterology 1993; 105: 165-169.

60.       Romana M, Grandchamp B, Dubart A, Amselem S, Chabret C, Nordmann Y, Goossens M, Romeo PH. Identification of a new mutation responsible for hepatoerythropoietic porphyria. Eur J Clin Invest 1991; 21: 225-229.

61.       Garey   JR,   Harrison   LM,   Franklin   KF,   Metcalf   KM, Radisky ES, Kushner JP. Uroporphyrinogen decarboxylase: a splice mutation causes the deletion of exon 6 in multiple families   with   porphyria   cutanea   tarda. J   Clin Invest 1990; 86: 1416-1422.

62.       Meguro K, Fujita H, Ishida N, Akagi R, Kurihara T, Gal- braith RA, Kappas A, Zabriskie JB, Toback AC, Harber LC,   Sassa   S.   Molecular   defects   of   uroporphyrinogen decarboxylase in a patient with mild hepatoerythropoietic porphyria. J Invest Dermatol 1994; 102: 681-685.

63.       Nordmann Y, Grandchamp B, De Verneuil H, Phung L. Harderoporphyria: A variant hereditary coproporphyria. J Clin Invest 1983; 72: 1139-1149.

64.       Te Velde K, Noordhoek KHN. Hereditaire coproporfyrie in   twee   Nederlandse families.   Ned   Tijdschr Geneeskd 1984; 892-896.

65.       Grandchamp B, Phung N, Nordmann Y. Homozygous case of hereditary co-porphyria. Lancet 1977; ii: 1348-1349.

66.       Martasek P, Nordmann Y, Grandchamp B. Homozygous hereditary coproporphyria caused by an arginine to tryptophan  substitution  in  coproporphyrinogen  oxidase and common   intragenic   polymorphisms.   Human   Molecular Genetics 1994; 3: 477-480.

67.       Downey DC. Hereditary coproporphyria. Br J Clin Pract 1994; 48: 97-99.

68.       Delfau-Larue M-H, Martasek P, Grandchamp B. Coproporphyrinogen oxidase: gene organization and description of a mutation leading to exon 6 skipping. Hum Mol Genet 1994; 3: 1325-1330.

69.       Eales L, Day RS, Blekkenhorst GH. The clinical and biochemical features of variegate porphyria: an analysis of 300 cases studied at the Groote Schuur Hospital, Cape Town. Int J Biochem 1980; 12: 837-853.

70.       Westerhof W, Smit EM. Porphyria Variegata; een familieonderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1981; 125: 1235-1241.

71.       Dean G. Porphyria Variegata. Acta Dermatovener 1982;100: 81-85.

72.       Logan   GM,   Weimer   MK,   Ellefson   M,   Pierach   CA,  Bloomer JR. Bile porphyrin analysis in the evaluation of variegate porphyria. N Eng J Med 1994; 324: 1408-1411.

73.       Long CC, Smyth SJ, Woolf J, Murphy GM, Finlay AY, Newcombe RG, Elder GH. Detection of latent variegate porphyria    by    fluorescence    emission    spectroscopy of plasma. Br J Dermatol 1993; 129: 9-13.C

74.       Dailey TA, Dialey HA, Meissner P. Cloning, sequence and  expression  of mammalian protoporphyrinogen  oxidase. Proceedings of the international symposium on porphyrias  and heme   related   disorders.   Helsinki, 1995,  abstract 29.

75.       Beukeveld  GJJ,  In  ‘t  Veld  G,  Havinga  R,  Groen  AK,  Wolthers BG, Kuipers F. Relationship Between Biliary Lipid   and   Protoporphyrin   Secretion;   Potential   Role of mdr2   P-Glycoprotein   in   Hepatobiliary   Organic Anion Transport. J Hepatology 1996; 24: 343-352.

76.       Frank  M,  Doss  MO.  Severe  liver  disease  in  protoporphyria. Curr Probl Dermatol. 1991; 20: 123-135.

77.       Wagner S, Doss MO, Wittekind C, Bäcker U, Meessen D, Schmidt FW. Erythrohepatische Protoporphyrie mit rasch progredienter    Leberzirrhose.    Dtsch    Med Wochenschr 1989; 114: 1837-1841.

78.       Doss MO, Frank M. Hepatobiliary implications and complications in protoporphyria, a 20 year study. Clin Biochem 1989; 22: 223-229.

79.       Bloomer   JR,   Philips   MJ,   Davidson   DL,   Klatskin   G. Hepatic disease in erythropoietic protoporphyria. Am J Med 1975; 58: 869-882.

80.       Rank JM, Straka JG, Bloomer JR. Liver in disorders ofporphyrin metabolism. J. Gastroenterology and Hepatology 1990; 5: 573-585.

81.       Taketani S, Inazawa J, Nakahashi Y, Abe T, Tokunaga R. Structure of the human ferrochelatase gene. Exon/intron gene organization and the location of the gene to chromosome 18. Eur J Biochem 1992; 205: 217-222.

82.       Lamoril J, Boulechfar S, de Verneuil H, Grandchamp B,  Nordmann Y, Deybach JC. Human erythropoietic protoporphyria: two point mutations in the ferrochelatase gene.  Biochem Biophys Res Comm 1991; 181: 594-599.

83.       Whitecombe   DM,   Albertson   DG,   Cox   TM.   Molecular analysis of functional and nonfunctional genes for human ferrochelatase: isolation and characterization of a ferrochelatase pseudogen and its sublocalization on chromosome 3. Genomics 1994; 20: 482-486.

84.       Okuda M, Kohno H, Furukawa T, Tokunaga R, Taketani S.   Overexpression   in Escherichia   coli, and one-step purification  of  the  human  recombinant ferrochelatase. Biochim Biophys Acta 1994; 6: 123-128.

85.       Miyamoto K, Kanaya S, Morikawa K, Inokuchi H. Overproduction,  purification,  and characterization  of  ferrochelatase from Escherichia coli. J Biochem 1994 115:545-551.

86.       Tefferi A, Solberg LA, Eleffson RD. Porphyrias: clinical evaluation  and interpretation of  laboratory  test.  Mayo Clin Proc 1994; 69: 289-290.

87.       Kushner PJ. Laboratory diagnosis of the porphyrias. N Eng J Med 1991; 324: 1432-1435.

88.       McColl KEL, Goldberg A. Abnormal porphyrin metabolism in diseases other than porphyria. Clinics in Haematology 1980; 9: 427-445.

89.       Doss MO. Porphyrinurias and occupational disease. Ann N Y Acad Sci 1987; 514: 204-218.

90.       Pelt van J, Verheesen PE, Oosterhout van AGM, Beukeveld GJJ, Brombacher PJ. Interference of dipyridamole in the analysis of porphyrins by HPLC. Ann Clin Biochem 1992; 29: 347-348.

91.       Lanf BA, Finlayson LA. Naproxen-induced pseudoporphyria in patients with juvenile rheumatoid arthritis. J Pediatr 1994; 124: 639-642.

92.       Labbé RF. Clinical utility of zinc protoporphyrin. Clin Chem 1992; 28: 2167-2168.

93.       Zwennis WCM, Fransen ACh, Wijnans MJ. Use of zinc protoporphyrin in screening individuals for exposure to lead. Clin Chem 1990; 36: 1446-1459.

94.       Gatelli  GR,  Woll  JH,  Kabra  PM,  Marton  LJ.  Simultaneous   liquid-chromatographic   determination   of   zinc protoporphyrin   IX,   protoporphyrin   IX   and coproporphyrin in whole blood. Clin Chem 1980; 26: 205-208.

95.       Kaul B, Slavin G, Davidow B. Free erythrocyte protoporphyrin and zinc protoporphyrin measurements compared as primary screening methods for lead poisoning. Clin Chem 1983; 29: 1467-1470.

96.       Mitchell G, Larochlle J, Lambert M, Michaud J, Grenier  A, Ogier H, Gauthier M, Lacroix J, Vanasse M, Larbrisseau A,  et  al.  Neurologic  crises  in  hereditary  tyrosinemia. 1990; 322: 432-437

97.       Sassa S, Kappas A. Hereditary tyrosinemia and the heme biosynthetic pathway: profound inhibition of d-aminolevulinic acid dehydratase activity by succinylacetone. J Clin Invest 1983; 71: 625-634.

98.       Doss M, Tiepermann von R, Jendrychowsky A, Leonhardt KF, Gonnewig H, Tharandt L, Ihlenfeld J, Henning H. Diagnosis   significance   of   urinary   coproporphyrin isomer analysis. Supplement to the preceedings of the First International porphyrin meeting on porphyrins in human diseases. Ed. Doss M. Nawroccki P. University of Marburg. 1975; 1: 257-263.

99.       Anderson CD, Rossi E, Garcia-Webb P. Porphyrin studies   in   chronic   renal   failure patients   on   maintenance hemodialysis. Photodermatol 1987; 4: 14-22.

100.     Rocchi E, Gibertini P, Santunione V, Balli F, Ventura E. Faecal   and   urinary coproporphyrin   isomers   in   biliary atresia and neonatal hepatitis. La Ricerca Clin Lab 1980;10: 510-509.

101.     Wolkoff AW, Wolpert E, Pascasio FN, Arias JM. Rotor syndrome, a distinct inheritable pathophysiologic entity. Am J Med 1976; 60: 173-179.

102.     Frank  M,  Doss  M,  de  Carvalho  DG.  Diagnostic  and pathogenetic    implication of urinary coproporphyrin excretion   in   the   Dubin-Johson   syndrome. Hepatogastroenterology 1990; 37: 147-151.

103.     Jansen    PLM,    Peters    WH,    Lamers    WH.    Hereditary chronic   conjugated hyperbilirubinemia   in   mutant rats caused by defective hepatic anion transport. Hepatology 1985; 5: 573-9.

104.     Rose IS, Young GP, St. John DJ, Deacon MC, Blake D, Henderson RW. Effect of ingestion of hemoproteins on fecal   excretion   of   hemes   and   porphyrins.   Clin   Chem 1989; 35: 2290-2296.

105.     Cohen A, Boeijinga JK, van Haard PM, Schoemaker RC, van Vliet-Verbeek A. Gastrointestinal blood loss after non-steroidal anti-inflammatory drugs. Br J Clin Pharmacol 1992; 33: 33-38.

106.     Muusze RG. Occult bloed. Analyse 1989; 82-84.

107.     Mauzerall D, Granick S. The occurence and determination   of   d-aminolevulinic acid and   porphobilinogen   in urine. J Biol Chem 1956; 219: 435-446.

108.     Schreiber WE, Jamani A, Pudek MR. Screening tests for porphobilinogen   are insensitive.   The   problem   and   its solution. Am J Clin Pathol 1989; 92: 644-649.

109.     Buttery JE, Carrera AM, Pannall PR. Reliability of the porphobilinogen  screening assay.  Pathology  1990;  22:197-198.

110.     Buttery   JE,   Chamberlain   BR,   Beng   CG.   A   sensitive method of screening for urinary porphobilinogen. Clin Chem 1989; 35: 2311-2312.

111.     Jamani A, Pudek M, Schreiber WE. Liquid-chromatographic  assay  of  urinary  porphobilinogen.  Clin  Chem 1989; 35: 471-475.

112.     Gray CH, Lim CK, Nicholson DC. The differentiation ofthe porphyrins by means of high pressure liquid chromatography. Clin Chim Acta 1977; 77: 167-178.

113.     Wilson JHP, Berg JWO van den, Edinxhoven-Bosdijk A, Gastel-Quist LHM van. Preparation of methyl esters for high pressure liquid chromatography. Clin Chim Acta 1978; 89: 165-167.

114.     Christensen NG, Romslo I. Stool porphyrins determined by  high  pressure  liquid  chromatography  and  by  frac tional hydrochloric acid-ether extraction. Scand J Clin Lab Invest 1979; 39: 223-227.

115.     Ford RE, Ou CN, Ellefson RD. Liquid-chromatographic analysis for urinary porphyrins. Clin Chem 1981; 27:397-401.

116.     Lim CK, Peters TJ. Urine and faecal porphyrin profiles by reversed-phase high-performance liquid chromatography in the porphyrias. Clin Chim Acta 1984; 139: 55-63.

117.     Zuijderhoudt, FMJ, Dorresteijn-de Bok J, te Velde K. Evaluation of a first-line spectrophotmetric screening test for increased urine porphyrin excretion. Ann Clin Biochem 1995; 32: 186-189.

118.     Valcarcel   M,   Gomez-Hens   A,   Rubio   S,   Petidier   A. Direct   quantification   of coproporphyrins   and  uroporphyrins in urine by derivative synchronous fluorescence spectroscopy. Clin Chem 1987; 33: 1826-1831.

119.     Pudek MR, Schreiber WE, Jamani A. Quantitative fluorometric screening test for fecal porphyrins. Clin Chem 1991; 37: 826-831.

120.     Minder EI, Vuilleumier JP, Vonderschmitt DJ. Prototype application of a robot in the clinical laboratory enabling fully automated quantification of faecal porphyrins. Clin  Chem 1992; 38: 516-521.

121.     Prokop O. Der Herbst-Volkheimer-effect. Kitasato Arch Exp Med 1990; 63: 1-6.

122.     Volkheimer G. Advances in Pharmacology and Chemotherapy. Garattini S, Goldin A, Haawking F, Kopin IJ, Schnitzer RJ, eds. Academic Press, New York 1977; 14:163-187.

123.     Volkheimer G. Persorption von Mikropartikeln. Pathologie 1993; 14: 247-252.

124.     Meerman L, Verwer R, Slooff MJH, van Hattum J, Beukeveld GJJ, Kleibeuker JH, Haagsma EB. Perioperative measures during liver transplantation for erythropoietic protoporphyria. Transplantation 1994; 57: 155-158.

125.     Avner DL, Berenson MM. Effect of choleretics on cana- licular transport of protoporphyrin in the rat liver. Am J Physiol 1982; 242: G347-53.

126.     Berenson MM, Garcia-Marin JJ, Gunther C. Effect ofbile acid hydroxylation on biliary protoporphyrin excretion in rat liver. Am J Physiol 1988; 255: G382-8.

127.     Berenson  MM,  Garcia-Marin  JJ,  Larsen  R,  Avner  D.  Effect of bile acids on hepatic protoporphyrin metabolism in perfused rat liver. Gastroenterology 1987; 93:1086-93.

128.     Berenson MM, Von Welch, Garcia-Marin JJ. Importance of  bile  acid  structure  in  amelioration  of  griseofulvin induced murine protoporphyric hepatopathy. J Lab Clin Med 1991; 118: 89-98.

129.     Berenson MM, El-Mir MY. Mechanism of action of bile acids  on  biliary  protoporphyrin  excretion.  Hepatology 1992; 16: 119A.

130.     Todd DJ, Callender ME, Mayne EE, Walsh M, Burrows D.   Erythropoietic   protoporphyria,   transfusion   therapy and liver disease. Br J Dermatol 1992; 127: 534-7.

131.     Rademakers LHPM, Cleton MI, Kooijman C, Baart de la Faille H, Hattum van J. Early involvement of hepatic parenchymal cells in erythrohepatic protoporphyria? An ultrastructural study of patients with and without overt liver  disease  and  the  effect  of  chenodeoxycholic  acid treatment. Hepatology 1990; 11: 449-57.

132.     McCullough   AJ,   Barron   D,   Mullen   KD,   Petrelli   M, hung Park M, Mukhtar H, Bickers DR. Fecal protoporphyrin excretion in erythropoietic protoporphyria: effect of cholestyramine and bile acid feeding. Gastroenterology 1988; 94: 177-81.

133.     Van Hattum J, Baart de la Faille H, van der Berg JWO,  Edixhoven-Bosdijk A, Wilson JHP. Chenodeoxycholic acid therapy in erythropoietic protoporphyria. J Hepatol 1986; 3: 407-12.

134.     American   Porphyria   Foundation.   Internet-adres   http://www.enterprise.net/apf

135.     Moore MR. International review of drugs in acute porphyria-1980. Int J Biochem 1980; 12: 1089-1097.

136.     Conlan MG, Hoots WK. Porphyria cutanea tarda in association with human immunodeficiency virus infection in a hemophiliac. J Am Acad Dermatol 1992; 26: 857-59.

137.     Toback   AC,   Longley   J,   Cardullo   AC,   et   al.   Severe  chronic    photosensivity    in    association    with acquired  immumodeficiency   syndrome.   J   Am   Acad   Dermatol 1986; 15: 1056-57.

138.     Ash S, Woodley DT, Chan LS. Porhyria cutanea tarda preceding AIDS. Lancet 1996; 347: 190.

Summary

Diagnosis of porphyria by laboratory methods: disorders in haem synthesis. Beukeveld GJJ and Wolthers BG. Ned Tijd schr Klin Chem 1997; 22: 3-14.

Clinical   chemical   laboratories   play   an   important   role   in establishing the diagnosis of porphyria, a group of metabolic disorders, which are characterized by symptoms of light sensitivity and/or life threatening attacks of abdominal pain, peripheral neuropathy, psychoses and coma. The complaints of porphyria patients are not always correctly interpreted, but it is of great importance, that in some cases the diagnosis should be made very fast in order to avoid life threatening situations, for instance by means of administration of haemarginate as quickly as possible. The patient material needed for the investigation of porphyrias depends on the type of porphyria and may involve the assay of porphyrins and eventual precursors in urine, feces, blood or bile. In this paper, comprising an extensive review of the thesis entitled” Clinical relevance of porphyrin determinations in porphyra” (8), the advantages and disadvantages of the various methods to assay porphyrins will be discussed as well as which patient material should be investigated in case of suspected porphyria. The first part of this review includes a general introduction to haem synthesis and a survey of primary and secondary porphyrias.
Key-words:   Porphyria;   porphyrins;   porphyrin   precursors; haem; HPLC

Laboratoria¹  van: APZ-Drenthe te Assen, Psychiatrisch Centrum Willibrord te Heiloo en Psychiatrisch Ziekenhuis Duin en Bosch te Castricum en Laboratoriumcentrum CMC-IV,

Academisch Ziekenhuis Groningen².

Correspondentie: Dr. B. G. Wolthers, Laboratorium CMC-IV, Academisch Ziekenhuis Groningen, Postbus 30.001,

9700 RB Groningen.
Ingekomen: 03.10.96